Wednesday, June 07, 2017

A PROPÓSITO DE LAS INFECCIONES EN CIRUGÍA, UNA EXPLICACIÓN PARA PERSONAL NO MÉDICO

A PROPÓSITO DE LAS INFECCIONES EN CIRUGÍA, UNA EXPLICACIÓN PARA PERSONAL NO MÉDICO                  Emilio Alberto Restrepo

Haciendo un peritaje médico legal, a propósito de una paciente que demandó porque se le hizo cesárea, se infectó y terminó en histerectomía, pregunta el abogado:

¿Dicha infección en área de cesárea es consecuencia de mala praxis de asepsia postparto por cuenta de personal médico o enfermería en la recién parida o es un cuadro que normalmente se presenta en persona que ha dado a luz? El perito asignado contesta: RESPUESTA: Dicha infección pudo ser consecuencia de mala asepsia por personal médico, o de enfermería e incluso también de la paciente, ya que como esta bacteria hace parte de la flora normal por vía ascendente haya alcanzado la cavidad uterina y de allí se haya diseminado al peritoneo.

Al abogado le preocupa esta respuesta y pide un concepto.

No me preocupa mucho, porque dice que la responsabilidad puede ser tanto del uno, como del otro, como de la paciente misma, es decir, no se le puede asignar la carga de la culpa a ninguno en particular, pues cualquiera puede tener la bacteria en sus manos y deja abierta la posibilidad de que sea la paciente misma, pues especifica que hace parte de la flora normal y que por vía ascendente entró a la cavidad uterina y de allí al peritoneo.

Es más, en la cadena real de responsabilidades de la asepsia, el que menos impacto tiene es el cirujano, pues no es el directo responsable de lavar a los pacientes. De esto se encargan las auxiliares de enfermería o las enfermeras profesionales y la instrumentadora es la que maneja las pinzas, los materiales y ropa quirúrgica que está dentro del paquete asignado a cada paciente. Más aún, por encima de estos cuatro funcionarios, está la central de instrumentación, en donde se lleva a cabo el proceso de lavado y esterilización de la ropa y el instrumental. Allí hay otro grupo de personas encargadas.

Pero si un solo punto de esta cadena falla, si los autoclaves o las máquinas que llevan a cabo el proceso de esterilización no hacen bien su función, o los marcadores de calidad no están precisos y ajustados, o hay algún inconveniente en el secado, un solo error, la bacteria entra en contacto con el paciente y lo infecta.

Estamos indicando que cuando una paciente se infecta por una cirugía, hay una enorme lista de implicados que pudiera explicar el asunto, el problema es que, para efecto médico legal, siempre demandan al cirujano que firmó la historia, sin contar con que en ese lapso la paciente estuvo en contacto con muchas personas (a veces decenas) y muchos procesos. Y más en maternidad, que la paciente presenta secreciones continuas y casi nunca está menos de 24 horas en contacto con la flora hospitalaria.

Veamos: la paciente entra al hospital, está un rato en la sala de espera con otras personas, una enfermera la recibe, un médico le hace un tacto, otra la rasura, otra le pone una sonda, siguen más tactos de la vigilancia de la labor de parto, la paciente orina en un “pato” no estéril o defeca en el baño, más contaminado todavía, es programada para cirugía después de varias horas de trabajo de parto y muchos tactos(recuerden que la vagina tiene su propia flora), otra le aplica yodo en el abdomen mientras entra al quirófano(esto se llama “pre-asepsia”), otra le escucha el niño con un aparato en el abdomen(que nunca se limpia con alcohol y se le pone a todas las señoras que entran ese día, esa semana, ese mes), la entran a un quirófano en donde se han hecho cientos de cirugías en un año, montada en una camilla que lleva y trae pacientes las 24 horas del día; otra funcionaria la acomoda en una mesa quirúrgica que se supone que está recién aseada por una funcionaria de servicios generales que pasa la misma trapeadora por todas las salas(en contacto con sangre, orina y materia fecal o purulenta), otra trae la ropa y el material de la central de esterilización, le hacen la asepsia, la cubren, entra el cirujano y llama al ayudante que muchas veces viene de urgencias o de los pisos donde hay otros pacientes infectados o de la calle y la operan. Después pasa a una sala de recuperación en donde hay otros pacientes, algunos de ellos con infecciones, y después la llevan a una habitación con otras pacientes en similares condiciones. Y hay aires acondicionados que tienen flujos de corrientes que muchas veces arrastran microrganismos, algo suficientemente documentado en la literatura.

Y fuera de todo lo anterior, tenemos que contar con que sus defensas funcionen adecuadamente, que no sea diabética, que no tenga inmunodepresión por alguna causa oculta, que esté bien alimentada, que no esté deprimida, etc

¿Cómo garantizamos que todos estos funcionarios están sanos, que se han aseado una y otra vez manos y uñas, que tienen el cabello completamente recogido, que no están colonizados de bacterias en sus orificios de las orejas, nariz, boca y ano?

¿Cómo garantizamos sin violentar su intimidad que ellos o sus familiares en sus casas no tienen diarreas, que alguno no tiene un granito con pus o una pústula de acné o una amigdalitis o una bronquitis inicial, o un herpes o una enfermedad contagiosa?

¿Cómo garantizamos que todos cumplieron los protocolos e hicieron la lista de chequeo que permitiera confiar en la cadena de desinfección?

¿Cómo sabemos que ese día los equipos estaban bien calibrados y alcanzaron las temperaturas óptimas?

Por eso es que a pesar que se haga todo con rigor y vigilancia, que se cumplan todos los estándares y protocolos, la infección se sigue presentando en un porcentaje estimado y no se ha podido erradicar. Por eso en el peritaje, y basados en la literatura, se dice que toda cesárea tiene el 2% de riesgo de infección, hágase lo que se haga, opérela quien la opere.

Esa es la gran angustia del cirujano: que, aunque haga las cosas con rigor y compromiso, aunque aplique los protocolos, de cada 100 cesáreas va a tener 2 de ellas infectadas. Porque hay muchas cosas en esa cadena de la asepsia que no dependen de él. La gran mayoría van a evolucionar sin complicaciones, pero alguna puede ir hacia la sepsis y termina, como esta, en histerectomía, muy a su pesar.


Y él, sabiendo todo esto, tiene que asumir que, si la paciente se infecta, al que le van a caer con todo el rigor, la rabia y la avaricia, es a él.

NOTA: En la edición de El Colombino de Junio 11 de 2017, apareció un artículo del mismo talante, escrito por el gran autor Juan José Hoyos, que también trataba el tema de las infecciones hospitalarias. Lo incluyo para tener más elementos de análisis:

http://www.elcolombiano.com/opinion/columnistas/como-las-bacterias-colonizan-un-hospital-AY6706046


https://www.pressreader.com/@Emilio_A__Restrepo/csb_eqz82atXLIwrt5s62hVCRWEtSu_2pqAtdabIRSzq3lI

Y en El País de España:
http://elpais.com/elpais/2017/05/24/ciencia/1495611408_352870.html